Logo no início da pandemia, o mundo percebeu que a Covid-19 não era uma doença homogênea e com acometimento pulmonar isolado. Tratava-se de uma doença sistêmica, uma síndrome que tinha, entre outros comemorativos, um forte componente inflamatório vascular. Uma espécie de vasculite generalizada e que inclusive, foi recentemente comprovada em estudo publicado pela revista Circulation. O vírus gera uma resposta inflamatória potente, com dano endotelial difuso e generalizado, através de diversos mecanismos, um deles, relatado neste estudo, através no fenômeno de down-regulation do receptor ACE-2.
Associado a esse fato, aprendemos (a duras penas) que a doença na sua forma grave, estava associada à elevada incidência de fenômenos trombóticos.
Sabendo disso, buscamos formas de medir marcadores que pudessem nos ajudar a predizer de alguma forma a severidade dessa lesão endotelial, bem como estimar o risco de eventos trombóticos e talvez, a mortalidade em si.
O que é o d-Dímero?
O D-dímero consiste em um produto de degradação da fibrina. Um marcador de que o corpo está em processo de produção e degradação elevada de fibrina, com coágulos pequenos sendo formados e destruídos em taxas elevadas. Nós vamos presenciar isso em um paciente com quadros como sepse, trauma, coagulopatias e vasculites. Exato. A Covid-19 tem um pouco de tudo isso.
Qual o impacto do D-dímero na Covid-19?
Ao que parece, bastante. Diversos estudos têm sido publicados, inclusive com desfechos analisados por metanálise, com impacto na elaboração de consensos e guidelines.
Em resumo, a presença de D-Dímero elevado (cutoff > 2.000 mg/L) está relacionado com risco de mortalidade quatro vezes maior em relação a pacientes com níveis normais (razão de risco, 4,11; IC de 95%, 2,48-6,84; P < 0,001) e o risco de desenvolver doença grave foi duas vezes maior em pacientes com níveis de dímero-d elevado versus dímero-d normal (razão de risco, 2.04; IC de 95%, 1,34–3,11; P < 0,001).
Ou seja, ter o D-dímero elevado não é bom, pode sinalizar que o meu paciente vai evoluir com maior gravidade ou mesmo têm maior risco de falecer, mas algumas perguntas ficam no ar:
Há a necessidade de intervenção?
Devo anticoagular todo mundo?
Devo levar todo mundo com D-Dímero elevado para a angiotomografia pesquisando TEP?
Vem comigo que vamos discutir esses pontos.
O que fazer com o valor de D-dímero elevado?
A princípio, parar e pensar no próximo passo. Não existe um valor específico de D-dímero que seja capaz de diagnosticar um evento trombótico isoladamente. Então, respondendo às perguntas acima:
Há a necessidade de intervenção? Não. Não há como usar o d-dímero de forma isolada para considerar uma intervenção. Ele pode em conjunto com outros parâmetros, definir maior intensidade de investigação ou ajuste na dose de anticoagulação. Ou seja, um D-dímero alto ou que subiu rápido deve acender o sinal amarelo, mas não há motivos para arrancar os cabelos. Ainda.
Devo anticoagular todo mundo? Não. O valor isolado não serve para indicar ou não a anticoagulação plena. A recomendação de guidelines, como o brasileiro, é de que só deve-se iniciar a anticoagulação plena (1 mg/kg 12/12 horas de enoxaparina) quando houver a documentação em imagem do evento trombótico. Contudo, há evidências crescentes de que há estratégias mais adequadas.
A estratégia anterior (esperar trombosar e depois anticoagular) vinha sendo um problema no manejo dos pacientes com Covid-19 grave. Pensando nisso, o French Working Group on Perioperative Hemostasis (GIHP) and the French Study Group on Thrombosis and Hemostasis (GFHT), em colaboração com o the French Society for Anesthesia and Intensive Care (SFAR), resolveram buscar alternativas.
O grupo identificou os principais fatores associados à ocorrência dos eventos trombóticos e elaborou um protocolo de ajuste de dose do anticoagulante baseado na combinação desses critérios. Os pontos-chaves são:
A anticoagulação profilática nesses pacientes não deve ser de 40 mg ao dia, conforme feito em pacientes habituais. A dose profilática deve ser de 1 mg/kg/dia de enoxaparina.
Essa dose deve ser ampliada para 1 mg/kg/dia a cada 12 horas se houvessem dois ou mais dos quatro critérios a seguir:
D-dímero > 3.000 ng/ml
Obesidade (Índice de massa corpórea > 30 kg/m2 )
Fibrinogênio > 800 mg/dL
Hipoxemia com relação PaO2/FiO2 < 200
Essa estratégia tem sido estudada em grupos maiores randomizados, já com respostas promissoras. Parece algo racional, com bom resultado e sem risco aumentado de eventos hemorrágicos.
Devo levar todo mundo com D-Dímero elevado para a angiotomografia pesquisando TEP? Não. O d-dímero do seu paciente com Covid-19 grave vai subir, Invariavelmente. O guideline brasileiro recomenda que em pacientes internados na terapia intensiva com d-dímero elevado de forma consistente, o screening seja feito a cada 5 dias.
Nos pacientes com elevação abrupta do d-dímero ou forte suspeita clínica para tromboembolia venosa (Wells > 4, Edema assimétrico de membros inferiores, sinais de hipertensão pulmonar na ecocardiografia ou piora hipoxêmica súbita e sem correlação com imagem), a angiotomografia deve ser considerada.
Impressão pessoal
O D-dímero elevado está associado à maior gravidade e mortalidade nesses pacientes. Precisam de maior atenção e o rastreio a cada 5 dias.
Usar os critérios do guideline francês, com ajuste de dose profilática e anticoagulação plena nos casos selecionados é racional e tem encontrado respaldo na literatura. Na minha prática clínica, funciona muito bem e sem aumento da incidência de eventos hemorrágicos. Com a mudança de paradigma, houve queda muito expressiva na incidência desses eventos trombóticos.
Levar para a angiotomografia somente pacientes com alta suspeição clínica para TEP. O d-dímero isoladamente não tem valor prático nesse perfil de pacientes e pelo guideline francês, esse perfil de pacientes provavelmente já estaria sendo tratado com dose plena de enoxaparina. Lembremos de que em muitos desses casos, pela gravidade elevada e hipoxemia, um transporte intra-hospitalar seria impossível e privar esse paciente da anticoagulação plena só pela falta da angiotomografia, tendo todos os indícios clínicos e laboratoriais, não parece uma boa prática.
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